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  <title>Solicitud de Afiliación</title>

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		<header class="border-bottom border-primary p-1 align-items-center text-center">

			<h1 class="fs-4 mb-0">Solicitud de Afiliación</h1>

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							<label for="tipo_entidad">Tipo de Entidad</label>

							<select
								class="form-select"
								id="tipo_entidad"
								name="tipo_entidad"
								title="Tipo de Entidad"
							>
								<option></option>
								<option value="E">Empresa</option>
								<option value="P">Persona</option>
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							<label for="identificacion">Identificación</label>

							<input
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								name="identificacion"
								title="Identificación"
								inputmode="numeric"
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							<label for="pasaporte">Pasaporte (opcional)</label>

							<input
								type="text"
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								name="pasaporte"
								title="Pasaporte"
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							<label for="primer_nombre">Primer Nombre</label>

							<input
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								title="Primer Nombre"
								maxlength="50"
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							<label for="segundo_nombre">Segundo Nombre</label>

							<input
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								title="Segundo Nombre"
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							<label for="primer_apellido">Primer Apellido</label>

							<input
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								id="primer_apellido"
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								title="Primer Apellido"
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							<label for="segundo_apellido">Segundo Apellido</label>

							<input
								type="text"
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								id="segundo_apellido"
								name="segundo_apellido"
								title="Segundo Apellido"
								maxlength="50"
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							<label for="id_genero">Género</label>

							<select
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								id="id_genero"
								name="id_genero"
								title="Género"
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							>
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							<label for="fecha_nacimiento">F. de Nacimiento</label>

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								id="fecha_nacimiento"
								name="fecha_nacimiento"
								title="Fecha de Nacimiento"
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							<label for="id_estado_civil">Estado Civil</label>

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								title="Estado Civil"
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							>
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							<label for="apodo">Apodo</label>

							<input
								type="text"
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							<label for="telefono">Teléfono</label>

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								<button type="reset" class="btn btn-warning">Limpiar</button>
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